内部控制是我国行政事业单位保障权力规范有序、科学高效运行的有效手段，也是行政事业单位目标得以实现的长效机制。党的十八届四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》为行政事业单位加强内控建设指明了方向，指出内控建设的核心思路是管理制度化、制度流程化、流程岗位化、岗位职责化。内控体系是基于内控制度而自行检查、制约和调整内部业务活动而达自律系统。建立科学、合理的内控体系，将对行政事业单位公共服务效能和内部治理水平的提高提供强有力的支持作用。
内控体系建设因行业各异，在医疗卫生行业，随着国家医疗体制改革进入深水区、医疗市场竞争的日益加剧，国家对公立医院管控力度的不断加强和信息披露要求日益透明，对医院内部控制与管理工作提出了更新更高的要求，同时医院事关民生，内控建设显得尤为重要。医疗行业较其他行业具有知识技术密集、难度大、耗财占比大、公益服务等特点，有效的内部控制对确保医院经济运行、保障病人权益、提升医院竞争力具有极为重要的意义。新医改形势的呼唤，公立医院从“不差钱”到“差钱”时代的到来，医院管理逐步走向精细化，堵塞经营过程中的风险漏洞，防范经济财务风险，提高经济效益成为摆在医院面前不可逾越的“坎”，内部控制必然助力成为医院重要的精细化管控工具和方法。
为深入推进医院管理科学化、规范化和精细化的进程，建立有章可循、按章办事、规范高效的管理体制，夯实内部控制之基础，青岛市妇女儿童医院（以下简称“青岛妇儿”）高度重视内控体系建设方面的研究工作，并积极组织人力、物力推动医院内控体系建设工作，形成以资金管控为中心，以预算为主线，突出全面性、制衡性、重要性、适应性和规范性兼备的整体特点，此举立足医院工作实际，对单位医疗卫生事业健康、有序发展具有十分重要的意义。
第一部分 内控体系建设之背景
● 2006年6月21日，卫生部制定并印发《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，旨在加强医疗机构财务管理，促进各医疗机构财务会计内部控制制度建设，提高医疗机构财务管理水平；
● 2012年11月29日，财政部根据《会计法》、《预算法》等法律法规和相关规定，制定了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会〔2012〕21号文），目的在于进一步提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设；
● 2013年7月19日，财政部召开实施动员全国视频大会，教育部、交通部、机关事务管理局、中直管理局、审计署等参加，深入分析、论证全国范围内行政事业单位内控体系建设工作的重要性、迫切性、可行性；
● 2014年1月1日，《行政事业单位内部控制规范（试行）》正式开始实行；
● 2015年12月21日，财政部发布了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会〔2015〕24号文）；
● 2016年6月24日，财政部再次发布《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》（财会〔2016〕11号文），旨在通过“以评促建”的方式，推动各行政事业单位内控建设工作；
● 2017年1月25日，财政部印发《行政事业单位内部控制报告管理制度（试行）》，要求行政事业单位于每年度终了，按照制度有关要求，将单位内控建设工作实际情况及取得的成效编制内部控制报告并及时上报；
在此背景下，行政事业单位内控体系建设工作应运而生。公立医院作为国家医疗服务体系的主体，体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，其内控体系建设与内控精细化管理工作显得尤为重要。
第二部分 目前医院内控建设的现状
1.单位内控重视程度亟待提升
内部控制的发展基础便是内部环境，内部环境的好与坏从根本上决定了医院内部控制的发展与进步，但是从当前的发展趋势分析，部分医院领导缺乏对内部控制的重视，不仅没有构建完善的内部控制体系，且现有的规章制度缺乏执行力，严重阻碍医院的可持续发展。此外，医院部分管理者认为内部控制是财务部门的事情，之所以产生这种现状的原因包括两点：其一是领导缺乏对内部控制的重视，未在新时期树立正确的内控意识；其二是医院缺乏切实有效的规章制度，没有严格按照时代的发展、社会的变化以及单位实际业务需求而不断更新和完善，导致在日常工作中无法可依。
2.缺乏完善的内部监督体系
内部监督职能主要有内审机构来承担，而现阶段医院内部审计的主要工作类型便是开展财务收支审计，对各项违规现象加以分析，尽可能避免会计人员出现贪污犯罪以及肆意挪用公款的现象，仅在一定程度上发挥了内部监督的作用。然而在时代不断发展中，如果医院仍旧采取传统且单一的财务收支审计，不仅无法满足医院发展的要求，并且还会或多或少限制医院整体发展格局。
3.缺乏健全的财务控制体系
新形势下，医院发展受到诸多因素的影响，其内部控制体系并不健全，无法将自身的控制作用与价值充分发挥出来。业务流程虽然建立了审批程序，但是批准把关不严流于形式，甚至超越控制越俎代庖，责任关系牵扯不清。此外，还有非常多的医院没有根据实际的发展情况制定完善的规章制度，或者所制定的规章制度没有落到实处，这些因素均会导致规章制度作用受到限制，从而对于重大事项决策存在随意性。
4.信息化系统没有实现全面精细化管理
现阶段，各医院普遍存在缺乏信息化建设，未能利用现代信息技术帮助单位更好的建立与实施内部控制精细化管理工作。部分医院在实际工作中通过OA办公系统实现了事前审批，但缺乏事中管控和事后监督的过程，很难对风险起到真正的防控作用。而实现内控的精细化管理要求实现事前、事中、事后的全流程管理，此种情况下对信息化建设提出了新的要求，信息系统需持续改进和不断提升。
第三部分 新医改背景下医院内部控制对精细化管理提出的要求
面对新医改新形势倒逼，破除公立医院趋利性，回归公益性，药品零差价及两票制推行，医疗服务价格调整迟缓，医保支付制度改革推进，对医院的经济财务带来了较大的压力，倒逼公立医院从粗放型收入规模增长的管理模式，向精细化内涵质量效益型转变，更需要内部控制加力。
然而，现阶段我国医院内部控制所面临的因素众多，存在诸多缺陷与不足，不仅内部控制制度流于形式，各类要素没有得到落实，并且也没有实现与精细化管理的相互结合。精细化管理作为一种文化，利用规则的系统化与全面性，可以实现组织管理的精确度与完善性。其中在此发展背景下医院内部控制对精细化管理所提出的要求包括以下几点：
1.医院内部控制环境需制定精细的管理理念
从理论上分析，内部控制环境与精细化管理均是一种文化，是在日常生活中所凝聚起来的，只有保证这类文化的全面性、综合性，才能真正实现医院的和谐发展，甚至还可以推动各项规章制度的有力运行。此外，医院内部控制环境如果制定精细的管理理念，能够真正推动各项制度的规范处理，且能够形成良好的信念与习惯，长此久往则会形成一种组织文化。
2.对风险加以辨识与防范
在医院的运行中风险是无处不在的，实现对风险的辨识，且积极做好风险防范是十分关键的一项内容，可以避免医院遭受经济损失。其中在医院风险评估的过程中并非简单对内部风险进行评估，更为重要的是要对整体风险与外部风险加以识别，根据实际的发展情况制定风险评估标准流程，且制定有效的方法，对风险控制点加以了解，真正实现风险与收益的相互平衡。
3.实现每一项活动规则的流程化与规范化，保证控制活动的精细化，实现对事前事中与事后的控制
其中在医院的发展中每一项控制活动均是医院内部发展的主要基础，也是保证医院内部控制得到发展的关键因素。比如医院授权审批制度的时候需要将所有的流程加以细化，并且要从多个环节入手，实施审批，当然需要考虑的问题是由哪些人进行审批，在授权过程中需要遵循什么原则等。当然在整个执行过程中，需要按照规定进行层层审议，对其中所存在的问题进行分析与纠正。
4.要遵循科技发展的要求，保证信息沟通能够赶上技术发展的变化
其中医院在发展中构建的HRP系统，需要保证各个模块之间的相互融合，要保证信息流通的有效性。除此之外，从另外一个角度分析，还需要保证不同的子系统可以独立运行，并制定科学且合理的应急反应机制。尤其在当某一个模块出现问题的时候，要保障其他的子系统依旧正常运行。所以可以肯定的是医院在发展中，其沟通交流离不开信息技术，在设计过程中需要保证其信息系统具有个性化与人性化。
第四部分 目前医院内控建设的现状
1.内控体系建设总体情况
1.1单位情况
山东省青岛妇女儿童医院，原名青岛市妇女儿童医疗保健中心，由青岛市妇产医院、青岛市儿童医院、青岛市妇幼保健所、青岛市计划生育科研所合并而成。医院为青岛大学附属医院，是一所专业特色突出，集医疗、保健、康复、科研、教学全面发展的三级甲等医院，是全国卫生计生系统先进集体，山东省文明单位。
医院占地面积123.2亩，总建筑面积16.2万平方米，编制床位1200张，年门急诊量220万人次，出院人数近6万人次，手术量近3万例，年分娩量近1.6万例。医院现有职工近1900人，其中国务院特贴专家4人，省市突出贡献专家8人，博士生导师9人，硕士生导师35人，高级职称122人。
医院学科建制齐全，设妇产科、儿科类专业临床及保健科室42个、医技科室16个。其中省临床重点专科3个，省医药卫生重点专业3个，市医疗卫生A类重点学科2个，B类重点学科11个。拥有青岛市产前诊断中心、青岛市胎儿医学中心、青岛市新生儿疾病筛查中心、青岛市新生儿听力筛查中心、青岛市新生儿疾病会诊中心、青岛市儿童疑难疾病会诊中心、国家首批基因检测技术应用示范中心等多个区域性诊疗中心，为岛城及周边地区的妇女儿童提供全方位的医疗、保健及疑难疾病诊疗服务。
医院心脏中心（青岛儿童心脏中心）是山东省重点学科，国内最大的专门治疗各类儿童心脏病的医疗机构之一，整体居国内一流水平。荣获“全国五一劳动奖状”、“全国青年文明号”、“山东省卫生质量品牌”、“山东省护理示范病房”、“青岛市优秀服务品牌”等多项集体荣誉。心脏中心创立伊始就把目标定位于国际先进水平，坚持高起点、超常规的发展模式，由国内知名心脏外科专家邢泉生教授担任首席专家，将心外科、心内科、心导管介入、超声影像、重症监护、麻醉、体外循环、胸外科等八个专业融合在一个中心内，实行标准化运行和管理模式，最大程度简化就医流程，短期内即提升至国内外先进水平。
心脏中心不断开拓创新。主导研发的“先天性心脏病经胸微创技术”居国际领先水平，不但已经惠及国内万余名患儿，而且推广至欧美发达国家，提高了我国心脏外科医生的国际影响，多次在心胸外科领域国际顶尖学术会议上做专题发言。主持起草的“经胸微创室间隔缺损封堵术——中国专家共识”已成为这项新技术的操作规范和技术指南。先后承担五项国家自然科学基金、四项省部级科研课题的研究工作，在心胸外科领域国际顶尖杂及中华系列核心期刊发表论文近百篇，获省部级科技进步二等奖3项、山东省创新成果二等奖1项、山东省科技进步三等奖3项、青岛市科技进步一等奖3项。迄今为止，中央电视台及省市等各级媒体对心脏中心的先进技术及相关事迹的报道次数超过百余次。
医院分设三个院区：辽阳路院区以临床大医疗为主，发展临床支柱学科，突出妇女儿童医学特色，同时为保健康复中心和新世纪妇儿医院提供技术支撑；铁山路院区为妇产医院原址，是医院的妇幼保健康复中心，主要发展妇幼保健、康复工作，体现公共卫生和社会职能；武定路院区为儿童医院原址，引入优质医疗资源建设青岛新世纪妇儿医院，开展高品质服务和中高端医疗服务。
医院以“质量、安全、创新、发展”为主线，抓住管理、技术、人才、文化和品牌五个发展要素，以专业技术水平的提高和医疗服务质量的提升为重点，拓宽服务范围和领域，实现多学科联合、多专业协作，形成了产前产后一体化的全生命周期服务模式以及危急、疑难重症多学科会诊完整的多科联动治疗体系。医院明确“以建设妇女儿童医疗保健为鲜明特色的大型专科医院”为功能定位，向着创建全国知名的妇女儿童医学中心而不断努力。
时代在发展、社会在变迁。近年来，在医院全体医务人员的努力下，医院在屡次获得令人喜悦成绩的同时，我们时刻警醒自己，现代型医院的建立需要精细化的管理，方能跟随时代潮流，服务于广大群众。为此，我院积极组织人力、物力进行内控体系建设，协同JCI认证，助力于医院发展。
1.2有序组织，扎实推进内控体系建设
1.2.1成立领导小组，加强组织领导，强力推进落实
为保证内控建设工作能够顺利进行，医院制定了内部控制规范实施方案，成立了内控体系建设工作领导小组，由院长任组长，副院长任副组长，各科室负责人任小组成员，并明确牵头责任科室，确定了内控建设的总体思路和工作重点， 为有序组织、扎实推进内控体系建设工作奠定了基础。
领导小组定期就内控体系建设召开专题会议，组长亲自主持，共同研究和调度医院内控体系建设工作；领导小组下设办公室，办公室设在财务科，作为内控体系建设工作的具体执行协调部门，具体负责医院内控建设工作的组织和协调，及时掌握工作进展情况，并向内控体系建设领导小组汇报。
1.2.2全面排查清理，托清内控现状
根据《行政事业单位内部控制规范》，全面收集、整理医院内部现有制度文件资料，在此基础上全面梳理了现有管理体制、组织框架、部门设置及关键岗位职责，发现存在的问题等。同时，全面梳理六大经济业务流程，在明确业务环节的基础上，按照风险导向的原则，根据风险发生的可能性和造成的影响分析风险隐患，运用多种手段进行风险定性和定量评估，查找出风险点，并对风险点进行排序，制定防范措施。
根据内控规范，我们对预算管理、财务收支、政府采购、资产管理、建设项目和合同管理共六大模块的业务流程进行了梳理。在此基础上，明确各项业务的控制目标、范围、内容和风险点，借助于画图工具“microsoft visio”以流程图的形式将各项业务流程加以固化，明确了业务流程中的岗位设置情况、岗位职责范围、审批权限，按照业务实现的时间顺序和逻辑顺序，将各项业务活动的决策机制、执行机制和监督机制融入到每个业务环节，使得不相容岗位职责相互分离，从而有效达到了相互牵制、相互制衡的效果和机制。
1.2.3建设内控管理信息系统，固化内控成果
内控管理信息系统是保障内部控制建设成果有效落地的重要手段，信息化的缺失会使得单位内控建设流于形式，没有将业务流程固化到日常工作中去，很难对风险起到真正的防控作用。因此，我院在内控体系建设初期，就着手建立内控管理信息系统，充分借助于现代信息技术力量，将内控理念、控制活动贯穿在一起，实现内部控制体系的系统化与常态化。我们立足医院实际，经过反复讨论，在内控专业机构定制开发了内控信息管理系统，该系统以预算为主线、资金管控为核心，将预算管理与流程控制融为一体，实现了自定义单据、自定义流程、CA数字签名和流程跟踪、实时信息查询等功能，将成为我院实施内部控制的有力工具。
1.2.4内控建设成果初见成效
截止目前，我院内控体系建设工作正在有条不紊地进行中，已基本完成《内控手册》、《内控制度汇编》初稿，内控信息管理系统演示版业已成形。内控建设成果初见成效：
后期，我们将积极推进信息化建设，尽快实现信息化全面上线工作，从而实现审批流程线上流转，将显著提升办公效率。内控信息管理系统上线后，将实现PC端和手机终端的移动审批，有效解决了受时间和地点限制不能及时审批的问题，将大大提高办公效率，以前申请人拿着单据排着队伍找科室领导、院领导签字的现象将不复存在。
此外，信息系统还将设置二次审批自动通过功能，使审批事项从“日常”向“例外”转变，例如宣传费在年度预算控制数内，在事前审批时财务预算岗已经进行了审批，到报销环节，费用金额只要在控制预算数内就不需要进行二次审批而自动通过，以此提高了线上流转速度。信息化系统对接预算管理，有效降低了费用支出，如购置办公用品，采购申请时，没有与预算相对接，就可能存在超预算或者预算外列支的情况。现在通过将预算嵌入信息系统，可以做到实时了解预算的执行情况，有效杜绝了超预算或者预算外审批现象的发生，从而通过内控系统有效降低了费用支出。
1.3我院内控体系建设经验及做法
1.3.1组织开展专题培训
为保证内控建设工作顺利进行，我院专门开展专题培训会议，详细阐述和讲解了行政事业单位内控的意义、作用、目标及具体做法等内容，并从政策层面和内部管理需要两个维度说明内控建设的重要性、必要性和紧迫性，切实做到培训内容全面扎实、宣传到位、动员充分。通过培训，全院充分认识到了内控建设的重要性，特别是单位主要负责人以及领导班子成员对单位内控建设有了深入认识并重视起来，起到了十分积极的效果。
1.3.2借助专业、客观的第三方机构协助内控建设工作
根据省市相关文件规定及工作要求，我院内控建设工作通过招投标程序，综合比较、优中选优，确认由山东财经大学内控项目组承担此项工作。由第三方数名专职工作人员驻扎我院与各科室实时互动、积极配合，高效扎实开展内控建设工作。历经数月的时间，按照《内控规范》要求，对医院经济业务进行梳理并进行流程再造。
第五部分 内控精细化管理关键点
1.实事求是、切合实际、把握原则，是内控建设工作的根本
内控建设要确保经济活动全覆盖，重点关注重要业务事项和高风险领域，特别是涉及内部权力集中的重点领域和关键岗位，着力防范可能产生的重大风险；针对单位内部管理薄弱环节和风险隐患，明确内部控制建立与实施工作的方向和重点；本着立足单位业务性质、业务范围、经济活动和工作时效相适应，建立起实用便利、可操作性强的内控体系。内控体系建设要求业务流程规范化、清晰化，落实在纸面上。
2.领导支持，全员参与，是实现内控精细化管理的重要保障
内控建设是一项系统工程，是“一把手”工程，要切实强化第一责任主体意识。同时，内控体系建设不是某一部门的事情，而是事关单位全局性的工作，需要全员参与，需要单位内部各有关科室和岗位之间，加强沟通协调，形成工作合力，才能保障内控工作顺利完成。
3.构建公立医院管理体制
其一需要积极构建医院法人治理结构与组织框架，该措施关系到医院管理体制的创新发展，且关系到内部控制的有效运行，医院在建立治理结构的时候与企事业单位有着差别，所以医院需要积极构建符合自身的结构体系，比如政事分开、管办分离等，还需要构建院长为独立法人的整体管理框架，保证各部门岗位分离，相互制约。其二是构建与医院发展相配套的规章制度。因为战略是长期的发展目标，可以凝聚医院人心，推动医院发展，所以在新时期医院需要构建有效的发展战略，并根据战略目标，进行层次划分，当然在制定战略之后还需要保证战略的有效实施，比如财务部门要遵循内控制度与财务制度，间接地实现战略的有效实施。
4.辨识各类风险
其一需要做好风险辨识工作，医院在发展中要分析其中存在的各项风险，其中风险的种类比较多，包括内部风险与外部风险，内部风险主要涵盖了管理层的职业操守，现金流量、环境等，外部风险则是从宏观角度分析，包括整体的经济状态、医院的改革制度等。其二需要做好风险分析。一般情况下在风险分析的时候需要采取定量与定性的方法，要按照风险出现的概率与带来的影响程度，积极组织风险分析小组，从根本上保证分析结果的准确性。其三需要做好风险应对，需要根据风险的分析结果，结合医院风险承受度对风险加以分析，并制定有效的对策。特别是要避免因为个人因素所导致的风险损失，如发生风险损失则需要积极制定有效的控制措施。
5.制定绩效考核体系
医院积极制定完善的绩效考核体系可以加强内部控制，在新医改的背景下医院需要实现财务内控考核与医院运行指标的结合，采取平衡计分卡制度。此外，要实现理论与实践的相互结合，要根据医院的发展战略，从四个角度入手，分别是客户指标、财务指标、运营指标、成长指标，实现对医院财务内部控制的综合评价。换而言之，传统模式下医院成本管理往往需要从财务层面进行分析，平衡计分卡作为医院发展战略中至关重要的内容，能够实现多角度且多层次的分析，可以将财务内部控制的整体实施情况加以展现，还会在潜移默化中增强医院成本费用的有效控制，真正推动医院的发展与进步。
6.完善内控信息系统，实现精细化系统控制
内控管理信息系统是单位内控建设的重要组成部分，是保障内控体系建设成果落地的有效保障和关键环节，尽快落实信息化管理，加快内控系统上线速度，并制定相应的信息系统授权审批，信息系统开发、变更与维护管理制度，信息系统访问安全管理制度，确保不相容岗位与职责相互分离，将内控理念、控制活动贯穿在一起，实现内部控制体系的系统化与常态化。信息化是实现内控管理系统化的关键一环，在内控精细化的基础上，通过信息化实现从人为控制到自动控制，真正使得内控精细化管理落地实施。
第六部分 内控精细化管理始终在路上
内控建设是一个长期的过程，建设过程复杂，实施过程更为复杂，需要一个不断的完善过程，在不断探索和实践的基础上，随着经营管理需求而不断变化，在后来的内控执行过程中主要从以下几个方面来重点提升：
1.内控精细化管理，重点在落地，关键在实施
内控精细化管理是一项系统性工程，所有业务流程进行梳理并明确岗责体系后，重点在落地，关键是实施，通过信息化手段固化，严格按照内控建设成果执行，真正做到内控有落地、流程有执行、过程有监督。
2.内控是动态的，始终在路上
内控建设的关键在于实现了业务流程的精细化管理，但是这始终随着内、外部环境的变化而不断变化，需要根据实际情况做出实时调整，这样的内控才真正接地气，真正起到内控建设精细化管理的意义。
3.定期评估内控建设的成效
定期对内控建设的数据进行分析，评估内控建设并精细化管理带来的实际效能，并根据数据分析的结果调整内控的方法和管理工具。